- COVID-19: infecção pelo coronavírus SARS-CoV-2

PONTOS IMPORTANTES

  • Diagnóstico definitivo: teste de PCR. TC de tórax tem alta sensibilidade e é o método de imagem de escolha, devendo ser reservada “para pacientes hospitalizados, sintomáticos, em situações clínicas específicas”.
  • Achados de imagem semelhantes a outras pneumonias virais e a pneumonia em organização, caracterizando-se à TC principalmente por opacidades pulmonares em vidro fosco com predomínio periférico e basal, +/- espessamento septal, +/- áreas de consolidação alveolar.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

COVID-19 é uma doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, que surgiu na China, em dezembro de 2019, na cidade de Wuhan (província de Hubei) e, em poucos meses, se disseminou pela maioria dos países, adquirindo o status de pandemia.

A COVID-19 é transmitida principalmente de pessoa para pessoa, de forma semelhante ao resfriado comum, através de gotículas (não aerossóis), pelo contato próximo com as secreções das vias respiratórias superiores dos indivíduos infectados, por exemplo, por tosse.  Ainda não está completamente definido se a propagação orofecal é possível, entretanto existem algumas evidências de que possa ocorrer.

As principais medidas adotadas para conter o rápido avanço do número de novos casos vem sendo isolar os pacientes infectados e orientar as pessoas não-infectadas a tomar diversas ações para evitarem o contágio, tais como: evitar sair de casa sem necessidade, evitar aglomerações, evitar contato com pessoas com sintomas respiratórios, higiene adequada das mãos e uso de máscaras.

Quadro clínico

A infecção pelo SARS-CoV-2  pode ser assintomática (principalmente em crianças) ou cursar com manifestações respiratórias, variando de um quadro semelhante a um resfriado leve até uma pneumonia grave com insuficiência respiratória.

Os principais sintomas são: febre, mialgia, cefaleia, mal-estar, tosse seca (não-produtiva), dor pleurítica, dispneia, palpitações e dor torácica. Uma publicação recente sugeriu que sintomas gastrointestinais podem estar presentes em até 30% dos pacientes, como anorexia, diarreia, vômito e dor abdominal, e sua presença pode estar associada a quadros mais graves, com maior tempo de permanência hospitalar e maior taxa de mortalidade; diarreia foi o sintoma gastrointestinal mais específico associado ao COVID-19. Além disso, alguns pacientes podem cursar com rash cutâneo.

Na minoria dos casos e, principalmente em idosos, a doença pode cursar com complicações, tais como: síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), isquemia cardíaca, parada cardiorrespiratória, infecções secundárias, septicemia e, em raros casos tratados em UTI, linfohistiocitose hemofagocítica secundária.

Prognóstico

Nos primeiros estudos, a taxa de mortalidade foi estimada em 3%, embora dados mais recentes sugiram estar mais próxima de 2% (Wuhan Coronavirus Global Cases, by Johns Hopkins CSSE). No estudo publicado pela China CDC Weekly, que analisou os primeiros 44.672 casos diagnosticados na China continental, a taxa de mortalidade foi de 2,3%.

Diagnóstico

Devido à ausência de medicações específicas para a COVID-19, o diagnóstico precoce é essencial para que a pessoa infectada possa ser isolada da população saudável e para que receba o tratamento de suporte, caso seja necessário.

O diagnóstico definitivo de infecção pelo SARS-CoV-2  é através do teste de PCR, que tem alta especificidade, entretanto com sensibilidade variável (60 a 97%, nas diferentes publicações científicas recentes).

Os exames de imagem podem ser muito úteis para auxiliar no diagnóstico, principalmente a tomografia computadorizada (TC ) de tórax, que possui maior sensibilidade (97%) do que o PCR, apesar de baixa especificidade (25%).

Outros achados laboratoriais incluem: linfopenia, aumento do tempo de protrombina (TP), aumento da lactato desidrogenase (LDH), bem como elevação leve em marcadores inflamatórios (PCR e VHS) e dímero-D.

IMAGEM: achados e indicações

Em linhas gerais, os achados de imagem são semelhantes a outras pneumonias virais e a pneumonia em organização, com predomínio periférico e basal.

RX

  • Indicações: pode ser utilizada como exame inicial, porém com baixa acurácia e com risco de retardar o diagnóstico.
  • Achados de imagem: pode ser normal ou evidenciar pneumonia bilateral, com opacidades alveolares mal definidas esparsas pelos pulmões.
  • Cuidados: para pacientes internados, tentar utilizar equipamento portátil de radiografia, pois as superfícies dessas máquinas são mais facilmente higienizáveis, evitando também a necessidade de levar pacientes para o setor de imagem (reduzir a disseminação da doença).

TC

  • Indicações: a TC de tórax tem um papel importante no diagnóstico da COVID-19, sendo o método de imagem de escolha. De acordo com as orientações do Colégio Brasileiro de Radiologia de 16 de março de 2020:
    • A TC NÃO deve ser usada para rastreamento ou diagnóstico inicial por imagem da COVID-19, devendo ser reservada “para pacientes hospitalizados, sintomáticos, em situações clínicas específicas”.
    • Os achados de TC não influenciam o desfecho clínico.
    • Quando indicada, utilizar protocolo de TC de alta resolução (TCAR), se possível com baixa dose de radiação. Em geral, o uso de meio de contraste endovenoso não está indicado, salvo situações específicas a serem avaliadas pelo médico radiologista.
  • Achados de imagem:
    • Opacidades pulmonares em vidro fosco, com distribuição multifocal e bilateral, predominando nas regiões periféricas e basais dos pulmões.
    • +/- espessamento de septos intra e interlobulares caracterizando, em conjunto com as opacidades em vidro fosco, um padrão de pavimentação em mosaico.
    • +/- áreas de consolidação alveolar
    • +/- espessamento peribroncovascular e ectasias brônquicas
    • Sinal do halo invertido

Não são comuns: derrame pleural, linfonodomegalias, nódulos e escavações pulmonares. Pensar em pneumonia bacteriana concomitante, outras pneumonias virais ou diagnósticos alternativos.

Crianças podem apresentar achados de imagem menos exuberantes, eventualmente com opacidades nodulares em vidro fosco.

  • Evolução temporal dos achados de imagem na TC: no estudo de PAN, F. et al, que avaliou a progressão temporal das alterações na TC de tórax no COVID-19, as alterações pulmonares atingiram um pico aos 10 dias após o início dos sintomas, em seguida tornando-se gradualmente menos evidentes.

PRECAUÇÕES PARA SERVIÇOS DE RADIOLOGIA

  • Após o uso por pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19, a sala e os equipamentos utilizados devem passar por processo de desinfecção.
  • Higiene das mãos: antes e após cada atendimento, de qualquer paciente.
  • Equipamentos de proteção individual (EPI):
    • pacientes sintomáticos ou com suspeita de COVID-19: máscara facial ou respirador;
    • colaboradores que entrarão em contato com pacientes com sintomas respiratórios: avental, máscara facial e luvas não-estéreis, os quais devem ser removidos e descartados em local adequado após sair da área de cuidados do paciente;
    • colaboradores que participarão de procedimentos como punções e intervenções em pacientes com sintomas respiratórios: avental, máscara facial, luvas e proteção ocular (óculos de proteção ou protetor facial descartável), que deverão ser removidos e descartados (se descartáveis) em local adequado após sair da área de cuidados do paciente.
      • Procedimentos geradores de aerossóis: recomenda-se usar máscara N95/PFF2 (ou outras máscaras com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3µ tipo N99, N100 ou PFF3), sempre que realizar procedimentos geradores de aerossóis, como intubação ou aspiração traqueal, coleta de amostras nasotraqueais, broncoscopia e outros.
      • Procedimentos não geradores de aerossóis: avaliar a disponibilidade da N95 ou equivalente no serviço. Não havendo disponibilidade, usar máscara cirúrgica.
  • A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou em 17 de março de 2020 (terça-feira) uma orientação sugerindo o adiamento de consultas e procedimentos eletivos (inclusive exames de imagem) durante o período de pandemia, para reduzir a disseminação da doença e reservar os recursos para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19.

COMO LAUDAR

A tabela abaixo pode ser melhor visualizada em computador ou usando a função “versão para computador” do navegador para celular.

Proposta de padronização de laudos de TC de tórax relacionados à COVID-19

(adaptado de Radiology: Cardiothoracic Imaging, v. 2, n. 2, p. e200152, 2020)

Classificação por imagem da pneumonia por COVID-19Achados na TC de TóraxLinguagem de laudo sugerida
Achados típicos (achados com maior especificidade de pneumonia por COVID-19)Opacidades BILATERAIS e PERIFÉRICAS em vidro fosco, +/- consolidações, +/- espessamento septal intralobular (“pavimentação em mosaico”)

– Opacidades em vidro fosco multifocais com morfologia NODULAR, +/- consolidações, +/- espessamento septal intralobular (“pavimentação em mosaico”)

Sinal do halo invertido ou outros achados de pneumonia em organização (podem ser observados em evolução tardia da doença)

“Características de imagem comuns de pneumonia por COVID-19 estão presentes, todavia outros processos podem cursar com achados de imagem semelhante, tais como pneumonia por influenza, pneumonia em organização, toxicidade por medicamentos e doenças do tecido conjuntivo”.
Achados indeterminados (achados não específicos de pneumonia por COVID-19)Ausência de achados típicos E presença de:

– Opacidades em vidro fosco multifocais, difusas, peri-hilares, ou unilaterais, +/- consolidação, sem distribuição periférica E sem morfologia nodular

– Poucas e muito pequenas opacidades em vidro fosco, sem distribuição periférica E sem morfologia nodular

“As características de imagem podem ser vistas com pneumonia por COVID-19, embora não sejam específicas e possam ocorrer com uma variedade de processos infecciosos e não-infecciosos”.
Achados atípicos (achados incomuns de pneumonia por COVID-19)Ausência de achados típicos ou indeterminados E presença de:

– Consolidação lobar isolada ou segmentar sem opacidades em vidro fosco

Pequenos nódulos centrolobulares, com padrão de “árvore em brotamento”

Escavação pulmonar

– Espessamento liso de septos interlobulares associado a derrame pleural

“Os achados de imagem não são típicos, tampouco comuns em casos de pneumonia por COVID-19. Diagnósticos alternativos devem ser considerados”.
Negativo para pneumonia (ausência de achados de pneumonia por COVID-19)Nenhum achado sugestivo de pneumonia“Não há achados que possam indicar pneumonia (nota: a TC pode ser negativa em estágios iniciais da COVID-19)”.

Notas: 

  1. A inclusão num laudo do texto sugerido na coluna “Linguagem de laudo sugerida” pode depender da suspeita clínica, da prevalência local de COVID-19, de o paciente se tratar ou não de um paciente com suspeita de COVID-19, e dos costumes regionais relativos a como laudar os exames.
  2. A TC não é um método substituto para o RT-PCR. 

EXEMPLOS DE LAUDOS

Opacidades em vidro fosco e áreas de consolidação multifocais distribuídas por ambos os pulmões, com predomínio periférico e basal. Os achados indicam provável processo infeccioso, sendo comumente encontrados em pneumonias de etiologia viral (inclusive COVID-19 e por influenza, no contexto epidemiológico atual), todavia outros processos podem cursar com achados de imagem semelhante, tais como pneumonia em organização, toxicidade por medicamentos e doenças do tecido conjuntivo.

Opacidades em vidro fosco associadas a espessamento de septos intra e interlobulares, conferindo padrão de pavimentação em mosaico, associadas a áreas de consolidação, esparsas pelos pulmões, com predomínio periférico. Os achados indicam provável processo infeccioso, sendo comumente encontrados em pneumonias de etiologia viral (inclusive COVID-19 e por influenza, no contexto epidemiológico atual), todavia outros processos podem cursar com achados de imagem semelhante, tais como pneumonia em organização, toxicidade por medicamentos e doenças do tecido conjuntivo.

Opacidades em vidro fosco multifocais distribuídas por ambos os pulmões, com distribuição peri-hilar. Embora tais achados possam ser observados em casos de pneumonia por COVID-19, eles não são específicos, devido ao seu padrão de distribuição não típico, e podem também ocorrer em outros diversos processos infecciosos e não-infecciosos.

Algumas opacidades em vidro fosco esparsas pelo pulmão direito. Embora o padrão de distribuição de tais opacidades não seja típico, elas podem ser observadas em casos de pneumonia por COVID-19, entretanto não são específicas, e podem também ocorrer em outros diversos processos infecciosos e não-infecciosos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. AI, T. et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology, p. 200642, 26 fev. 2020. [Pubmed]
  2. China CDC Weekly. The novel coronavirus pneumonia emergency response epidemiology team the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19). 2020;2(8):113–122. [Pubmed]]
  3. coronacases.org [link]
  4. KANNE, J. P. et al. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update— Radiology Scientific Expert Panel. Radiology, p. 200527, 27 fev. 2020. [Pubmed]
  5. MOSSA-BASHA, M. et al. Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology, p. 200988, 16 mar. 2020. [Pubmed]
  6. PAN, F. et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. Radiology, p. 200370, 13 fev. 2020. [Pubmed]
  7. SK Li, YC Lee. Radiological Findings of 2019-nCoV Pneumonia PMH Experience, 10 Fev. 2020. [link]
  8. Wuhan Coronavirus (2019-nCoV) Global Cases (by Johns Hopkins CSSE). [acessado em 17 mar. 2020]. [link]
  9. JOOB, B.; WIWANITKIT, V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue. Journal of the American Academy of Dermatology, p. 19–22, 2020. [link]
  10. PAN, L. et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei , China : a descriptive , cross-sectional , multicenter study. American Journal of Gastroenterology, 2020. [link]
  11. SIMPSON, Scott; KAY, Fernando U; ABBARA, Suhny; et al. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Radiology: Cardiothoracic Imaging, v. 2, n. 2, p. e200152, 2020. [link]